多地通报医保金违规问题个别精神病院每拉1人付介绍费300元

  

  无锡虹桥医院被曝篡改CT、核磁影像记录、过度医疗等套取医保事件引发公众对医疗机构骗保问题的关注。

  记者注意到，近期已有多地对辖区内医疗机构违规使用医保基金问题进行通报，多家医院因存在无指征住院、涉嫌伪造检查、检验报告单等违反法律法规行为，以此骗取医保基金被罚，还有医疗机构存在超标准收费、过度检查、重复收费、串换收费、超医保限定支付等违规问题。

  其中，一些医院通过车接车送、免费就餐等方式，拉拢无住院指征的参保人员虚假住院骗保；有卫生院将26张彩超图片重复使用608次，致使部分患者彩超报告所用图像、报告内容完全一致；有医院涉嫌使用模板书写医学文书，不同患者诊断病史、治疗方案，病历内容高度雷同，疑似通过模板编写病历。

  “国家医保局大数据分析显示，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常。”

  据国家医保局微信公众号9月19日、9月20日发文称，根据大数据模型线索指向，国家医保局会同四川省医保部门、重庆市医保部门，在当地开展专项飞行检查。

  国家医保局微信公众号公布了十余起违法违规案例。其中，重庆合川区康宁医院明码标价拉人住院，每拉1人住院付介绍费300元。该院涉嫌诱导患者住院骗保，该院是精神病专科医院，医院定期给员工下达住院指标，由医院社工部联络附近街镇居民住院，工作人员按联络住院的人数领取绩效奖励。该院社工部、护理部、医保信息科员工均靠介绍他人住院获得奖励；该院涉嫌虚假住院骗保以及涉嫌虚构诊疗服务骗保。

  该案例中，该院常年大量收取精神病患者经颅磁刺激治疗费用，2022年以来收费达9.5万人次，但检查发现，2024年7月，仅个别病人进出经颅磁刺激治疗室，84%已收费患者从未踏足治疗室接受治疗。该院宣称，运用脑电生物反馈治疗仪开展生物反馈治疗，但2022年以来仅有3人次治疗记录，而该项目收费数量居然高达9.6万人次等。

  前述文章还披露，四川自贡市富顺西区医院部分住院患者在包括该院在内的多家医疗机构高频次轮番住院。如患者张某源，2023年住院16次187天，其中在该院住61天，赵化镇卫生院住56天，鸽王护理院住70天，常在1家医院刚出院2-3天，就去另1家医院再次住院。该院涉嫌诱导参保人无指征住院骗保，该院对赵化、古佛、永年、板桥4个乡镇敬老院供养老人提供车接车送、免费吃喝等住院服务等。此外，还涉嫌虚构诊疗服务骗保、过度诊疗、无效诊疗等。

  如患者王某明，根据病史、体格检查应诊断为慢性支气管炎急性发作，主治大夫也确认患者实际罹患支气管炎，但在无任何临床诊断依据的情况下，该院以慢性阻塞性肺病将患者收治入院，开具全套影像检查和生化检查。2022-2023年，该院以慢性阻塞性肺病收治入院的患者占内科住院患者的比重达21%，普遍存在过度诊疗行为。

  前述文章提到，四川达州市渠县庆康医院2022年以来，该院125人住院超过10次，多数未经门诊即收治住院，该院2年来住院患者达6800余人次，但门诊患者仅20人次。2年间有522天住院人数超过核定床位数30张，其中170天住院人数超过70人，最高日住院人数达108人。

  庆康医院涉嫌诱导参保人无指征住院骗保。该院驾驶员张华均前往附近村镇拉拢居民住院，医院根据接来住院的人数按月发放绩效奖励。医院给住院患者减免自付费用，诱导参保人员无指征入院，如大量患者入院体温正常、血常规检查结果正常，无任何急性感染证据，但均以慢性阻塞性肺炎急性加重及各种类型急性感染入院治疗。

  庆康医院还涉嫌伪造医学文书、虚构检查检验服务骗保。如无检验试剂，但都出具了对应检验报告，实际是工作人员手工录入打印结果。又如仅采购C反应蛋白检测试剂1盒，只开展过5人次的检验操作，但收取了5700余人次检验费用。三是无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保。如无资质人员罗霄伪造医生方*绪签名出具B超检查报告，无资质人员江海伪造医生陈*琴签名出具粪便常规、尿液分析报告。

  前述被通报医院还包括四川自贡市名扬医院、四川自贡市牛佛镇中心卫生院、四川达州市渠县三板镇卫生院、四川达州市渠县万寿镇卫生院、达州市万源健安医院。其中提到，四川达州市渠县万寿镇卫生院将26张彩超图片重复使用608次，致使部分患者彩超报告所用图像、报告内容完全一致；四川自贡市牛佛镇中心卫生院康复科在医生未上班的休息日期间，仍然记录开展了电针、药棒穴位按摩、中药塌渍、中频脉冲电治疗等项目，涉嫌虚构诊疗服务。

  前述案例中，还有多家医院涉嫌挂床住院骗保。其中，四川自贡市名扬医院编制床位70张，开放床位130张，两年间大量患者超出床位数住院，仅超出130张床位住院的即达1233人次。实地检查发现，检查当日登记住院的患者中，在院者不足三分之一，且多数病人入院即签署离院告知书

  四川自贡市牛佛镇中心卫生院检查当日现场查房发现，登记为住院状态的78名患者，实际在院的仅3人，多数患者未住院接受治疗。

  除了国家医保局通报医疗机构违规使用医保基金问题，近日多地医保局也公开了相关案例。

  9月20日，微信公众号“广东医保”通报多起违规使用医保基金案。其中，深圳仁康医院存在重复收费、串换诊疗项目等违法违反相关规定的行为，涉及医保基金184086元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正；2.退回违法违规使用医保基金184086元；3.罚款人民币184086元；4.约谈医院负责人。

  此外，梅州市蕉岭县医保局根据专项检查线索，调查发现蕉岭民康医院存在对部分病人无指征开展“锥体外系副作用量表”“耳穴压豆”项目以及在病人无适应证情况下使用“肠内营养混悬液（TPF）、奥美拉唑钠”等违法违规行为，涉及医保基金287917.3元。

  9月21日，微信公众号“和田医保”通报提到，经大数据分析显示，部分医疗机构住院率明显高于别的地方，极其反常。

  其中，和田地区于田希望医院存在无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保。该院无资质人员涉嫌伪造影像医师签名出具X射线摄影、超声、心电图、动态心电图报告；该院检验科无检验资质，在从事检验工作并出具检验报告；涉嫌使用模板书写医学文书。不同患者病史诊断、治疗方案，病历内容高度雷同，疑似通过模板编写病历。三是无指征住院进行相关治疗、虚构诊断。四是存在超标准收费、过度检查、超医保限定支付等违规问题。五是医院管理混乱。进销存管理混乱、套餐检查、造成医疗保障基金损失。目前该院已暂停医保服务，医保部门将依法依规处理，追回违反法律法规资金。

  前述通报还提到，经对和田地区和田市神农德艺中医医院2024年住院数据分析，发现存在医疗费用数据异常增长的情况。通过随即对该院进行现场核查，发现该院存在涉嫌串换收费、无指征化验、超标准收费、分解收费、理疗项目未建立理疗登记台账等问题（具体数据正在核实中），存在对医保基金造成重大损失的风险，涉嫌骗保的嫌疑。目前已对该院终止医保结算服务。

  微信公众号“新疆医疗保障”9月25日通报称，现对12起违规使用医疗保障基金典型案例予以通报。

  其中，吐鲁番市人民医院存在超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、过度诊疗、重复收费、串换收费等问题，责令限期整改、追回违规医保费用827895. 71元、行政罚款1159053.99元，并约谈相关负责人。此外，高昌区余泽英同泰门诊部等十余家诊所或企业存在超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、过度诊疗等问题。

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