关于通辽市违规使用医疗保障基金典型案例的通报

  本次通报三件违规使用医疗保障基金典型案例，其中涉及参保人使用虚假发票报销、医疗机构挂床住院、虚假就医、虚构医药服务项目等违反法律法规行为。上述行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益。通过案例警示，能够督促定点医药机构及个人严格遵守医保相关法律，合法合理使用医保基金。

  2024年7月26日通辽市医保局接到群众关某某举报称自己从未在明仁社区卫生服务中心就诊，却存在住院记录，怀疑有他人使用其本人医保卡就医。接到举报线索后市局第一时间移交至科尔沁区医保局展开调查，科尔沁区医保局检查人员通过现场检查、约谈相关人员、查阅资料等方式进行调查核实，发现该社区卫生服务中心工作人员周某某，在该社区卫生服务中心法定代表人张某同意下，允许陈某某使用关某某医保卡住院就医，构成虚构医疗服务项目、伪造病历档案、骗取医疗保障基金情况；社区卫生服务中心工作人员周某某、刘某在该社区卫生服务中心法定代表人张某同意下，协助患者陈某某使用其母亲医保卡住院就医；在该社区卫生服务中心法定代表人张某同意下，谢某某、冯某、付某某三名患者挂床住院治疗。以上违法违反相关规定的行为，共涉及医保基金15974.97元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范内蒙古自治区医疗保障基金监督管理领域行政处罚裁量权实施办法（暂行）》，做出如下处理：1.退回骗取医保基金15974.97元；2.处骗取医保基金4.5倍罚款共计71887.37元；3.暂停科尔沁区明仁社区卫生服务中心中医科10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；4.将该案件线索移交至科尔沁区卫生健康委员会及科尔沁区纪检监察机关。

  2024年4月3日，科左中旗医保局接到群众举报，舍伯吐康华蒙医医院存在诱导住院、虚构医药服务项目、制作假病历进行报销等欺诈骗保行为。科左中旗医保局组织人员通过系统筛查、现场取证等方式调查核实，发现该院存在虚构医药服务项目违法违规问题，涉及医保基金9235.43元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，做出如下处理：1.暂追回医保基金9235.43元；2.封存该院2023年1月至今全部病历档案；3.暂停该院涉及医保基金使用的医药服务6个月；4.调查期间暂不拨付2024年3月以后医保基金；5.将案件线索移交至科尔沁左翼中旗公安局，并于公安局回复后进行其他处理。

  2024年3月8日，扎鲁特旗医保局发现该旗参保居民范某某住院费用报销存在票据异常问题。扎鲁特旗医保局组织调查人员通过异地现场取证、发票核实、聘请三方机构调查等调查方式来进行核实，发现该名参保人使用虚假票据报销，涉及医保基金161319.59元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，做出如下处理：1.责令退回违规医保基金161319.59元；现已退回20000元医保基金；2.暂停范某某2024年8月15日至12月31日医疗费用联网结算；3.将该案件移交至扎鲁特旗公安局。

  通辽市医疗保障局提醒每一位参保人、每一所定点医药机构，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保人员增强法律和风险防范意识，自觉冒名就医、使用虚假票据报销、转卖药品套取现金、重复享受医保待遇、伪造证明材料、隐瞒第三方责任等骗取医保基金等违法违反相关规定的行为。广大医药机构增强责任意识和服务意识，严守法律红线、道德底线，自觉虚构医药服务项目、协助他人违反法律法规使用医保基金、串换项目、套取医保基金等违法违反相关规定的行为。

  发现骗保行为，请及时向当地医保部门予以举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，最高奖励金额20万元，合力守护人民群众的“救命钱”。

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